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    例・備考

    排出事業者情報

    排出事業者名(必須)


    ※ご契約の会社名・団体名などを入力してください
    ※契約書へ記載する名称となりますので、正式名称でお願いいたします略称や略字はなるべく控えてください
    ※個人様の場合は、フルネームを入力してください

    例１）宝栄産業株式会社
    例２）〇〇法人　□□□
    例３）宝栄　太郎

    排出事業者住所(必須)


    ※上記「排出事業者名」の住所を入力してください

    －

    代表者名(必須)



    ※契約書の押印欄に記載する契約者様の役職・氏名を入力してください。個人様の場合は不要です

    例１）代表取締役　宝栄　太郎
    例２）足柄事業所　所長　宝栄　太郎

    排出事業場情報

    排出事業場名(必須)


    ※ご依頼いただく廃棄物が発生する場所（現在保管している場所）の名称を入力してください。
    排出事業者名同様、正式名称でお願いいたします
    「排出事業者名」と同一の場合は「同上」で構いません
    請負工事などの場合は、工事名称をお願いします

    例１）同上
    例２）宝栄産業株式会社　足柄事業所
    例３）令和〇年度　〇〇〇〇　工事

    排出事業場住所(必須)


    ※上記「排出事業者名」の住所を入力してください

    －

    契約の種類

    スポット（期間限定の契約）継続（１年毎の自動継続）

    －

    契約日


    西暦年/月/日

    契約開始日と同日または、それ以前の日付としてください

    契約期間

    ～

    西暦年/月/日～西暦年/月/日

    継続の場合は、基本的に１年契約の自動継続です

    廃棄物の種類と量

    ・蛍光灯　　約 　kg
    ※半角英数上限999まで

    ・ナトリウムランプ　　 　個
    ※半角英数上限999まで

    ・水銀灯　　 　個
    ※半角英数上限999まで

    ・点灯管（グロー球）　　約 　本 or 約 　kg
    ※半角英数上限999まで

    ・乾電池（アルカリ・マンガン）　　 約 　kg
    ※半角英数上限999まで

    ・充電池（ボタン・CR・BR・リチウムイオン）　　 約 kg
    ※半角英数上限999まで

    ・充電池（ＥＲ・ニッケル水素）　　約 　kg
    ※半角英数上限999まで

    ・充電池（ニッカド）　　約 　kg
    ※半角英数上限999まで

    ・鉛蓄電池　　約 　kg
    ※半角英数上限999まで

    ・ＵＰＳバッテリー　　約 　kg
    ※半角英数上限999まで

    ・塗膜くず（鉛含有）　　約 　kg
    ※半角英数上限999まで

    ・塗膜くず付着物（防護服等）　　約 　kg
    ※半角英数上限999まで

    ・その他　　約 　本 or 約 　kg
    ※半角英数上限999まで

    その他詳細:

    廃棄する際は、左記の品目ごとに分別をお願いします。
    スポット契約の場合は、実際の数量、継続契約の場合は年間予定数量をお願いします

    弊社への依頼内容

    処分のみ収集・運搬及び処分収集・運搬のみ

    －

    収集・運搬業者

    自社運搬（宝栄産業㈱成田事業所へ持ち込み）他社様
    他社様場合名称:

    弊社への依頼が処分のみの場合、運搬する業者を入力してください
    排出業者様自身で運搬する場合は自社運搬を選択してください

    お見積もり要否

    要不要発行済
    見積番号:

    すでに弊社発行のお見積もりをお持ちの場合は、見積番号を入力してください

    マニフェストの種類

    紙電子

    わからない場合は「紙」をご選択ください

    マニフェストの準備

    弊社で準備排出事業者様で準備

    わからない場合は「弊社で準備」をご選択ください

    契約書送付先住所

    排出事業者住所と同一その他

    その他の場合の住所

    －

    契約書送付先（宛名）

    －

    マニフェスト送付先住所

    契約書送付先と同一その他

    電子を選択した場合は不要です

    マニフェスト送付先（宛名）

    電子を選択した場合は不要です

    業務完了のタイミング
    （請求書発行のタイミング）

    収集運搬または、お持ち込みが完了した時点中間処分が完了した時点最終処分が完了した時点

    特別な理由がなければ「収集運搬またはお持ち込みが完了した時点」としてください

    支払い方法

    請求書発行現金

    現金の場合は、「収集運搬またはお持ち込みが完了した時点」のみとなります

    支払い条件

    当月末〆切、翌月末払いその他

    その他の場合：

    支払い方法に「現金」を選択した場合は不要です。